نسخه جسورانه بیمه سلامت زنجان برای مهار تجویزهای غیرضروری در خدابنده

به گزارش پایگاه خبری زنجان ورزشی،سعید کرمی زنجانی، مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان، در نشست خبری به مناسبت روز خبرنگار، ضمن گرامیداشت ۱۷ مرداد و قدردانی از تلاش اصحاب رسانه، اظهار داشت: این ایام فرصتی برای تجلیل از کسانی است که در طول سال با آگاهی‌بخشی، صداقت و پویایی در اطلاع‌رسانی، نقش اثرگذاری در ارتقای آگاهی عمومی ایفا می‌کنند.

وی افزود: در شرایط کنونی، همان‌گونه که مورد تأکید رهبر معظم انقلاب و شهید امت قرار گرفته، اتحاد و انسجام اجتماعی یک رکن اساسی است و خبرنگاران و خبرگزاری‌ها می‌توانند در این مسیر نقش مهمی ایفا کنند. اطلاع‌رسانی امیدآفرین و بازتاب اقدامات مؤثر نظام در بخش‌های مختلف، به‌ویژه حوزه سلامت، می‌تواند به تقویت این انسجام کمک کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به عملکرد این سازمان در ماه‌های اخیر گفت: سازمان بیمه سلامت به پشتوانه مسیری که شهیدان ترسیم کردند، در حوزه سلامت و عدالت در سلامت گام‌های مهمی برداشته و امروز افتخار خدمت‌رسانی به ۴۵ میلیون نفر در کشور و بیش از ۶۵۰ هزار نفر در استان زنجان را دارد.

کرمی ادامه داد: باور ما و همکارانم در اداره کل این است که فرد بیمار نباید دغدغه‌ای جز بیماری خود داشته باشد و این اصل، محور اصلی فعالیت‌های ما در ارائه خدمات بیمه‌ای است. در همین راستا، استمرار پوشش بیمه رایگان برای دهک‌های یک تا پنج، تداوم خدمات صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، ارتقای خدمات درمان ناباروری، حمایت از توان‌خواهان بهزیستی و مددجویان، اجرای صد درصدی نسخه‌نویسی الکترونیک و پاسخگویی ۲۴ ساعته به بیمه‌شدگان از مهم‌ترین اقدامات سازمان در سال جاری بوده است.

وی با بیان اینکه مسیر حرکت اداره کل بیمه سلامت استان در سال ۱۴۰۵ بر سه اصل «توسعه پوشش بیمه سلامت»، «حمایت از اقشار آسیب‌پذیر» و «حرکت به سوی پیشگیری» استوار شده است، گفت: در حال حاضر حدود ۵۸ درصد جمعیت استان، معادل بیش از ۶۵۲ هزار نفر، تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند که ۵۴ درصد آنان در صندوق روستاییان، ۳۱ درصد در صندوق ایرانیان، ۱۰ درصد در صندوق کارکنان دولت و ۴ درصد در سایر صندوق‌ها قرار می‌گیرند.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به آغاز طرح ارزیابی وسع بیمه‌شدگان روستایی اظهار کرد: تا پایان تیرماه سال جاری، روستاییان عزیز بیش از ۲۰ سال از بیمه رایگان برخوردار بودند، اما با توجه به تأکید قانون برنامه هفتم بر مشارکت همه ایرانیان در هزینه‌ها و سرانه‌های درمانی، این ارزیابی از ابتدای مردادماه عملیاتی شد. ما نیز از یکی دو ماه قبل، فرآیند اطلاع‌رسانی گسترده را در مراکز بهداشتی، درمانی و بیمارستان‌ها آغاز کردیم تا مردم در تمدید یا اخذ بیمه با مشکل مواجه نشوند.

کرمی تصریح کرد: با همراهی همکاران ما به‌ویژه در روزهای پایانی تیرماه، تسهیلات لازم برای جلوگیری از بروز مشکل بیمه‌شدگان در بیمارستان‌ها اتخاذ شد و خوشبختانه این فرایند بدون چالش جدی اجرا شد.

وی با بیان جزئیات حق سرانه بیمه در دهک‌های مختلف ادامه داد: پوشش بیمه رایگان برای دهک‌های یک تا پنج همچنان برقرار است. برای دهک‌های شش تا نه نیز تخفیف‌های ۳۰ تا ۶۰ درصدی اعمال می‌شود؛ به‌گونه‌ای که دهک شش با ۴۰ درصد مشارکت، سالانه یک میلیون و ۹۰۰ هزار تومان، دهک هفت با ۵۰ درصد تخفیف، ۲ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان، دهک هشت با ۶۰ درصد مشارکت، ۲ میلیون و ۸۸۰ هزار تومان و دهک نه با ۷۰ درصد مشارکت، حدود ۳ میلیون و ۳۶۰ هزار تومان حق بیمه پرداخت می‌کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان افزود: برای تسهیل پرداخت، امکان تقسیط بیمه به‌صورت شش‌ماهه نیز فراهم شده و ۵۰ گروه بیماران خاص و صعب‌العلاج همچنان به‌صورت رایگان تحت پوشش هستند و نیازی به پرداخت حق سرانه ندارند.

کرمی با تأکید بر ضرورت بهره‌مندی افراد فاقد پوشش بیمه از این تسهیلات گفت: با توجه به افزایش هزینه‌های درمانی، به‌ویژه در بخش خصوصی، از همه افراد فاقد پوشش بیمه، چه در شهرستان‌ها و چه در روستاها، انتظار داریم برای بیمه شدن اقدام کنند. سامانه شهروندی بیمه سلامت به‌صورت ۲۴ ساعته در دسترس است و افراد می‌توانند با استفاده از آن، به‌صورت آنلاین از وضعیت بیمه خود مطلع شده، حق بیمه را پرداخت کنند و از خدمات برخوردار شوند.

وی اضافه کرد: افرادی که در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند، اگر تا پیش از روز ترخیص بیمه‌نامه خود را اخذ کنند، تعهدات بیمه از روز نخست شامل آنان خواهد شد. همچنین برای افرادی که هنوز دهک‌بندی نشده‌اند، امکان بهره‌مندی از یک ماه بیمه رایگان در سامانه شهروندی فراهم شده تا در این مدت وضعیت دهک آنان مشخص شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به قابلیت‌های سامانه شهروندی گفت: این سامانه امکان مشاهده سوابق درمانی، اخذ و تمدید بیمه‌نامه، استعلام وضعیت درآمدی و دریافت بیمه رایگان یک‌ماهه برای افراد فاقد دهک‌بندی را فراهم کرده است.

وی درباره حوزه سلامت خانواده و نظام ارجاع نیز اظهار داشت: طرح پزشک خانواده، تجربه‌ای موفق و توسعه‌یافته است و با توجه به توصیه‌های ریاست محترم جمهور، مقرر شده این طرح در شهرها نیز عملیاتی شود. در این ارتباط، شهرستان خدابنده در کنار چهار شهرستان دیگر در سطح کشور به‌عنوان پایلوت اجرای طرح پزشک خانواده شهری انتخاب شده است.

کرمی ادامه داد: با محوریت دانشگاه علوم پزشکی و هماهنگی بیمه سلامت، جلسات خوبی برگزار شده و بلوک‌بندی‌ها، تخصیص بیمه‌شدگان و شهروندان به پزشکان خانواده و انتخاب مراقبین سلامت انجام شده است. به‌زودی این طرح در شهرستان خدابنده عملیاتی خواهد شد.

وی مزایای اجرای این طرح را نیز برشمرد و گفت: چهار ویزیت رایگان در مراجعات سرپایی برای افرادی که از طریق نظام ارجاع مراجعه می‌کنند، کاهش ۱۵ درصدی فرانشیز دارو و همچنین خدمات بستری رایگان از مهم‌ترین مزایای این طرح است.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به وضعیت خدمات‌رسانی در مناطق روستایی اظهار کرد: در حال حاضر بیمه‌شدگان روستایی در ۸۴ مرکز جامع روستایی، با ۱۱۶ پزشک، ۳۲ دندانپزشک و ۱۰۶ نفر سایر نیروهای درمانی، خدمات سطح یک را دریافت می‌کنند. همکاران ما نیز در سال ۱۴۰۱ بالغ بر ۴۰۰ بازدید از مراکز جامع روستایی انجام دادند تا از کیفیت خدمت‌رسانی اطمینان حاصل شود.

کرمی افزود: میانگین مراجعات بیمه‌شدگان روستایی در استان به‌صورت ماهانه حدود ۸۶۰ مراجعه بوده و هر بیمه‌شده روستایی در طول یک سال به‌طور میانگین دو بار به پزشک خانواده خود مراجعه کرده است؛ بنابراین وقتی از چهار ویزیت رایگان در طرح پزشک خانواده شهری سخن می‌گوییم، این موضوع بر پایه محاسبات کارشناسی و متناسب با الگوی مصرف خدمات است.

وی تأکید کرد: این طرح نشان می‌دهد که نیاز به مراجعات غیرضروری و بی‌مورد به پزشک وجود ندارد و اجرای صحیح نظام ارجاع می‌تواند به ارتقای کیفیت خدمات، کاهش هزینه‌ها و افزایش رضایتمندی مردم منجر شود.

ارتقای سامانه‌های الکترونیک بیمه سلامت

وی با اشاره به برنامه‌های راهبردی بیمه سلامت در حوزه پیشگیری، اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت علاوه بر توسعه پوشش بیمه‌ای، «پیشگیری سطح ۴» را در رأس برنامه‌های خود قرار داده است. در نظام سلامت کشورهای توسعه‌یافته، پیشگیری سطح ۴ به معنای مدیریت صحیح مداخلات پزشکی است تا از اقدامات غیرضروری جلوگیری شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان با اشاره به فاصله موجود میان استانداردهای جهانی و وضعیت فعلی در میزان مصرف اقلام دارویی و خدمات پزشکی، افزود: بررسی‌ها نشان می‌دهد مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و سرم‌ها و همچنین اقلام آزمایشگاهی در بسیاری از موارد فراتر از استانداردهای بین‌المللی است. هدف ما در پیشگیری سطح ۴، ورود ایجابی با تعامل سازنده با جامعه پزشکی، ارسال کارنامه عملکرد به پزشکان و نظارت‌های محسوس و نامحسوس است تا بتوانیم با همکاری خودِ پزشکان، این روند را به سمت استانداردهای علمی هدایت کنیم.

کرمی در بخش دیگری از سخنان خود به حوزه نظارت و ارزشیابی پرداخت و گفت: در حال حاضر بالغ بر ۶۰۰ مرکز طرف قرارداد در استان به بیمه‌شدگان خدمات ارائه می‌دهند. در سال ۱۴۰۴ بیش از ۶۵۷ مورد نظارت بر ارائه خدمات انجام شد که این آمار در سه ماهه اول سال جاری به ۱۸۸ بازدید رسیده است. همچنین با هدف تسهیل در دسترسی بیمه‌شدگان در شرایط اضطرار، با پیگیری‌های صورت‌گرفته، اعتبار پروانه‌های بهره‌برداری و قراردادهای درمانی با مراکز طرف قرارداد تا پایان مهرماه تمدید شد تا بیمه‌شدگان در دریافت خدمات دچار وقفه نشوند.

وی با اشاره به به‌روزرسانی سامانه نسخه نویسی الکترونیک بیان کرد: از سال ۹۸ سامانه Rx در استان به صورت آزمایشی اجرا شد و اکنون با گذشت چند سال، بر اساس نیازها و انتقادات پزشکان، سازمان بیمه سلامت پنل جدیدی را طراحی کرده است. این سامانه پس از دو سال تست آزمایشی، به‌زودی جایگزین خواهد شد. جلسات آموزشی متعددی برای پزشکان برگزار شده و آخرین جلسه جمع‌بندی نیز برای رفع ابهامات احتمالی به‌صورت حضوری و مجازی در دستور کار قرار دارد.

مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان به عملکرد سامانه پاسخگویی ۱۶۶۶ اشاره کرد و گفت: این سامانه در سال ۱۴۰۳ بالغ بر ۶ هزار و ۵۰۰ تماس و در سال ۱۴۰۴ به ۷ هزار و ۸۴۶ تماس پاسخ داده است. این رشد آماری نشان‌دهنده استقبال و اعتماد مردم به پاسخگویی ۲۴ ساعته این سامانه برای رفع ابهامات بیمه‌ای است.

کرمی با اشاره به اقدامات این اداره‌کل در شرایط اضطرار و جنگی، خاطرنشان کرد: بیمه سلامت در راستای صیانت از سلامت مردم و حمایت از مراکز درمانی، محدودیت‌های تایید دارو را در شرایط خاص برداشته، پرونده‌های دارویی بیماران خاص را به‌صورت خودکار تمدید کرده و برای بیمارانی که برای نخستین بار نیاز به دارو داشتند، شرط تشکیل پرونده‌های پیچیده را تسهیل کرده است. همچنین پذیرش نسخ کاغذی در زمان اختلال اینترنت یا قطعی برق به مراکز ابلاغ شده تا روند درمان بیماران به هیچ عنوان متوقف نشود.

وی یادآور شد: همراهی با مراکز درمانی پرآوازه استان برای ارائه خدمات به بیمه‌شدگان، حتی از استان‌های مجاور، از افتخارات بیمه سلامت زنجان است و ما تمام توان خود را برای تسهیلگری در این مسیر به کار خواهیم بست.